Enfermedades Infecciosas de la Pobreza volumen 11, Número de artículo: 29 (2022 ) Citar este artículoSi bien la morbilidad y la mortalidad por paludismo han disminuido desde el año 2000, las infecciones virales del sistema nervioso central parecen ser una causa importante y subestimada de coma en el este de África donde el paludismo es endémico.Nuestro objetivo fue describir la etiología de los comas no traumáticos en niños pequeños en Benin, así como su manejo y resultados tempranos, e identificar los factores asociados con la muerte.De marzo a noviembre de 2018, inscribimos a todos los niños seronegativos de entre 2 y 6 años, con una puntuación de coma de Blantyre ≤ 2, en este estudio observacional prospectivo.Los niños fueron examinados para detectar signos de gravedad de la malaria y evaluados mediante un protocolo de diagnóstico sistemático, que incluía cultivos de sangre, diagnóstico de malaria y análisis del líquido cefalorraquídeo mediante PCR multiplex.Para determinar los factores asociados con la muerte, se realizaron análisis univariados y multivariados.De 3244 admisiones, se incluyeron 84 niños: se diagnosticó malaria en 78, ocho de los cuales tenían una coinfección viral o bacteriana.Seis niños tenían una infección no palúdica o sin causa identificada.La tasa de mortalidad fue del 29,8% (25/84), falleciendo 20 niños en las primeras 24 h.Los niños coinfectados parecían tener un peor pronóstico.De los 76 niños que consultaron a un profesional de la salud antes del ingreso, solo a 5 se les prescribió una terapia oral antipalúdica adecuada.Los predictores de muerte temprana fueron ictericia o aumento de bilirrubina [odd ratio (OR)= 8,6;intervalo de confianza (IC) del 95 %: 2,03–36,1] y lactato > 5 mmol/L (OR = 5,1; IC del 95 %: 1,49–17,30).El uso de antibióticos antes del ingreso (OR = 0,1; IC 95%: 0,02-0,85) y la vacunación contra la fiebre amarilla (OR = 0,2, IC 95%: 0,05-0,79) protegieron contra la mortalidad.Se encontraron infecciones en todos los niños que murieron, y la malaria cerebral fue, con mucho, la causa más común de coma no traumático.Las oportunidades perdidas de recibir un tratamiento antipalúdico temprano y efectivo fueron comunes.Otras infecciones del sistema nervioso central deben ser consideradas en su manejo.Algunos factores que demostraron ser protectores contra la muerte prematura fueron inesperados.La afectación neurológica en el paludismo grave se manifiesta por convulsiones y/o coma [1].Estas características clínicas no ayudan a distinguir la malaria cerebral (CM) de otras lesiones cerebrales graves, como infecciones virales y bacterianas del sistema nervioso central (SNC) [2, 3] u otras encefalopatías [4].También se producen infecciones mixtas y los estudios de autopsia [5] han revelado casos de meningitis letal en niños con parasitemia por Plasmodium falciparum.Tanto la MC como las infecciones del SNC son condiciones potencialmente mortales que requieren la administración de medicamentos adecuados [1, 2, 6].Sin embargo, en países con recursos limitados, investigar las etiologías del coma no traumático es un desafío.Por lo tanto, en áreas de alta transmisión de malaria, los comas no traumáticos se manejan comúnmente como casos de MC [3].Unos años después del lanzamiento del programa Roll Back Malaria, un estudio de cohorte prospectivo en Malawi mostró que la infección viral del SNC es una causa importante de hospitalización y muerte en niños [7].La implementación en 2000 del programa Hacer retroceder el paludismo de la Organización Mundial de la Salud condujo a una disminución del 36% en la incidencia anual mundial de paludismo y una disminución del 60% en la tasa de mortalidad anual [8].Sin embargo, desde 2015, el progreso se ha estancado.Además, estas tendencias epidemiológicas son heterogéneas, con algunos países reportando mejoras dramáticas y otros no.Cuarenta países tuvieron una incidencia estandarizada por edad más alta en 2019 que en 2015 [9].Aunque la meta es la erradicación de la malaria en una generación [10], el número de muertes relacionadas con la malaria puede seguir siendo alto, especialmente en áreas de África occidental y central.Nuestro presente trabajo es parte de un proyecto más grande llamado NeuroCM [11, 12], cuyo objetivo principal es identificar los factores causantes y correctivos de la neuroinflamación en el contexto de la MC.A partir de los datos recopilados en este estudio prospectivo, realizamos un análisis retrospectivo de los determinantes de muerte en niños pequeños ingresados ​​con coma no traumático en el sur de Benin, centrado en las etiologías, la historia clínica, las características clínicas y biológicas al ingreso y el manejo de los niños.Este estudio prospectivo se realizó en dos hospitales universitarios: el Hospital Universitario de Abomey Calavi/Sô-Ava (CHUZ-AS) y el Hospital Universitario de la Madre y el Niño, Lagune (CHU-MEL) en Cotonou, Benin (Archivo adicional 1: Fig. S1 ).Un médico de investigación clínica en cada hospital recibió capacitación específica sobre el protocolo y se dedicó a la gestión del estudio NEUROCM.Del 1 de marzo al 30 de noviembre de 2018, se inscribieron niños de entre 24 y 71 meses con coma no traumático y resultado negativo en la prueba de diagnóstico rápido (PDR) del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).El coma se definió en función de una puntuación de coma de Blantyre (BCS) de ≤ 2 [13].Los criterios de exclusión fueron la ausencia de consentimiento de los padres, enfermedad neurológica preexistente y coma traumático o tóxico.La aprobación ética para el estudio NeuroCM se obtuvo del Comité Nacional de Ética para la Investigación en Salud de Benín (n°67/MS/DC/SGM/DRFMT/CNERS/SA; 17/10/2017).El estudio NeuroCM fue aprobado por el Comité Asesor de Ética del Institut de Recherche pour le Développement (IRD; 24/10/2017).Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los padres o tutores de todos los niños incluidos.La MC se definió como coma, con evidencia de infección por P. falciparum en frotis de sangre y/o PCR, y sin otra causa conocida de coma (p. ej., meningitis bacteriana aguda, coma relacionado con hipoglucemia revertido por infusión de glucosa, estado epiléptico) [14].El coma no traumático no palúdico se definió como coma y no se detectó infección por Plasmodium en el frotis de sangre grueso ni en la PCR.La coinfección se definió como coma con P. falciparum en frotis de sangre o PCR y evidencia de otro patógeno infeccioso.Un panel independiente de tres expertos (dos clínicos y un bioestadístico) revisó las historias clínicas, incluidos los datos clínicos y el historial médico, la ingesta de medicamentos declarada antes del ingreso y los datos biológicos con microbiología (incluidos los de las pruebas realizadas retrospectivamente) para asignar un diagnóstico final.A todos los niños se les registró su historial médico y se les realizó un examen físico en el momento de la inscripción.Los siguientes datos se recopilaron mediante un formulario estandarizado en línea: características demográficas, estado de vacunación, vía de atención médica, curso clínico y tratamientos, y características clínicas y resultados.En el momento de la inscripción, los pacientes se sometieron a una extracción de sangre inicial para su análisis, incluido un hemocultivo.Se realizó una punción lumbar lo antes posible si el paciente estaba suficientemente estable clínicamente.Todos los niños con MC recibieron tratamiento con artesunato intravenoso.Los clínicos responsables de los niños tenían acceso a otros tratamientos de emergencia (ceftriaxona, anticonvulsivos, glucosa, líquidos, transfusiones de sangre), cuya prescripción quedaba a criterio del médico.El estado vital al final de la hospitalización se utilizó en los análisis para clasificar a los pacientes en dos grupos: los que mejoraron y fueron dados de alta del hospital ("Sobrevivientes") frente a los que fallecieron durante la hospitalización ("Muertos").Se realizaron análisis de frotis de sangre gruesos y delgados, hemogramas completos y análisis bioquímicos en el sitio.La parasitemia se confirmó en el Instituto de Investigación Clínica de Benin (IRCB).El hemocultivo, la tinción de Gram y el cultivo bacteriano del líquido cefalorraquídeo se realizaron en un laboratorio de referencia de un hospital universitario (Hospital Nacional y Centro Universitario de Cotonou).Se realizaron pruebas de laboratorio adicionales retrospectivamente en muestras de sangre y muestras de líquido cefalorraquídeo recolectadas al ingreso:Las muestras de líquido cefalorraquídeo se procesaron para PCR de adenovirus (RealStar® Adenovirus PCR kit 1.0, Altona Diagnostics, Francia) y para Escherichia coli, Hemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, Neisseria meningitidis, Streptococcus agalactiae, S. pneumoniae, citomegalovirus, enterovirus, virus del herpes simple ( HSV) 1, HSV2, herpesvirus humano 6, parechovirus, virus de la varicela zona, Cryptococcus neoformans/C.gattii con el Panel de meningitis/encefalitis FilmArray® (BioMérieux, Francia).PCR para la detección de virus del dengue, virus Chikungunya, virus del Nilo Occidental, Plasmodium spp., Rickettsia spp., Leptospira spp., Salmonella spp.(FTD Tropical Fever core PCR, Fast Track Diagnostics, Luxemburgo) y P. falciparum (FTD Malaria difference, Fast Track Diagnostics, Luxemburgo) y IgM sarampión (Measles IgM Capture EIA, Clin-Tech Limited, Reino Unido) en las muestras de sangre .Para el análisis descriptivo, las variables cuantitativas se presentan como medias ± desviaciones estándar o medianas ± rangos intercuartílicos, y las variables cualitativas como frecuencias (porcentajes).Las comparaciones entre grupos para las variables cualitativas se realizaron mediante la prueba de χ2 de Pearson o la prueba exacta de Fisher.Las comparaciones intergrupales de variables cuantitativas se realizaron utilizando la prueba t de Student cuando correspondía y la prueba U de Mann-Whitney cuando no se cumplía el supuesto de normalidad.Se realizaron análisis de regresión logística para identificar factores asociados con la mortalidad durante la atención hospitalaria.Las variables con un valor de p < 0,20 en el análisis univariado se incluyeron en el modelo de regresión logística multivariable, excepto la variable central, que se incluyó cualquiera que fuera su valor de p.El modelo final se determinó utilizando un procedimiento manual de selección hacia atrás.Cuando fue apropiado, se probaron las interacciones entre las variables.Se tomó una P < 0,05 de dos colas en el modelo multivariable para indicar significancia.Todos los análisis se realizaron utilizando el software SAS versión 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC).Del 1 de marzo al 30 de noviembre de 2018 ingresaron en el hospital 326 niños de entre 2 y 6 años con alteración del estado de conciencia no traumática, de los cuales 85 tenían una BCS ≤ 2 (fig. 1).Los 85 pacientes tuvieron un resultado negativo de la PDR para el VIH y se inscribieron con el consentimiento de los padres o tutores.Un paciente fue excluido por violación de protocolo porque padecía una enfermedad neurológica preexistente no declarada por el tutor al ingreso, quedando 84 niños (48 en CHUZ-AS, 36 en CHU-MEL).Cincuenta de ellos eran mujeres (razón hombre:mujer: 0,68), con una edad media de 43 ± 13 meses.Diagrama de flujo de los participantes del estudioLas tasas de vacunación fueron altas (> 80%) en ambos grupos para la vacuna Bacille Calmette-Guérin (BCG; tuberculosis);vacuna antipoliomielítica oral;vacuna contra la difteria, el tétanos y la tos ferina;vacuna contra la hepatitis B;vacuna contra H. influenzae tipo b;y vacuna antineumocócica conjugada (tabla 1).Las tasas de vacunación contra sarampión, paperas y rubéola y fiebre amarilla fueron menores en los niños que fallecieron en comparación con los niños que sobrevivieron (62,5% vs 81,4% y 54,2% vs 77,2% respectivamente, Tabla 1).La mayoría de los niños (84,5%) viajaban desde casa en motocicleta.No hubo diferencia significativa en el tiempo de viaje, alrededor de 1 h en promedio, entre los dos grupos (Tabla 1).La fiebre estaba casi siempre presente (98,8%) antes del ingreso, y en aquellos con fiebre, había progresado durante un promedio de 4,3 (± 1,8) días.La duración media del coma antes del ingreso en el hospital fue de 1,2 (± 0,5) días.La duración de la progresión de los síntomas antes del ingreso fue similar en los dos grupos (Tabla 1).Antes del ingreso hospitalario, el 90,5% (76/84) de los niños fueron atendidos por un proveedor de salud (45/84 una visita, 27/84 dos visitas, 4/84 tres o más visitas), a menudo en un centro de salud (Tabla 1 ).Además, el 40,5% (34/84) consultó a curanderos tradicionales (16/84 una visita, 5/84 dos visitas, 13/84 tres visitas o más).Veintinueve (34,5%) habían sido hospitalizados antes de regresar con problemas de conciencia.Los datos que comparan los signos clínicos y biológicos de gravedad al ingreso en los dos grupos se presentan en la Tabla 2. Un BCS ≤ 1 se asoció con una mayor mortalidad en un análisis univariado.Para los 84 niños, la postración (66,6%) y las convulsiones múltiples (48,8%) fueron los signos clínicos de gravedad más frecuentes.La ictericia (41,6%) y la insuficiencia respiratoria (25%) fueron significativamente más frecuentes entre los niños que fallecieron.La mayoría de los pacientes (57,1%) presentaban hiperlactatemia (lactato > 5 µmol/L).Más de un tercio (38,1 %) de los niños presentaron anemia grave (hemoglobina < 50 g/l, hematocrito < 15 %) y un tercio presentó hipoglucemia (glucosa < 2,2 mmol/l) al ingreso.Tabla 3 y archivo adicional 1: Fig. S2 presentan las etiologías y los resultados de los comas.De los niños diagnosticados con malaria o coinfección, 16 tenían parasitemia > 10% (8 de los cuales fallecieron).De los cinco niños con anticuerpos IgM específicos contra el sarampión, tres no estaban vacunados (en toda la cohorte, 23/84 no estaban vacunados contra el sarampión).No pudimos determinar la etiología del coma en tres niños, que presentaron fiebre;todos recibieron antibióticos, dos recibieron anticonvulsivantes y uno recibió artesunato.Los tres mejoraron rápidamente;el día 2, su BCS era 5 y ya no tenían fiebre.Fueron dados de alta del hospital unos días después.Entre el inicio de la enfermedad y el día de ingreso por coma, solo 27/78 (34,6%) niños con diagnóstico final de malaria o coinfección recibieron medicamentos antipalúdicos.De estos, 6 fueron tratados con terapia combinada a base de artemisinina (ninguno murió) y 21 recibieron otros medicamentos (quinina, n = 13; cloroquina, n = 5; arteméter intramuscular, n = 3) de los cuales 8 fallecieron.De los 51 niños que no recibieron medicamentos antipalúdicos antes del ingreso, 16 fallecieron.Los niños que sobrevivieron recibieron más antibióticos antes del ingreso que los que fallecieron (Tabla 1).Todos menos cuatro pacientes recibieron medicamentos antipalúdicos.De los cuatro, dos tenían comas no palúdicos y dos fallecieron rápidamente después del ingreso (uno MC, uno coinfección con bacteriemia por Streptococcus).La mayoría (58/84) de los niños recibieron transfusiones de sangre y 38 (45,2%) recibieron antibióticos al ingreso;33 (39,3%) recibieron ceftriaxona.Treinta y un (36,9%) niños recibieron medicamentos antiepilépticos en el hospital.De los 25 pacientes que fallecieron, 20 fallecieron en las primeras 24 h (CM, 16; coinfección, 3; coma no palúdico, 1).En consecuencia, la duración de la estancia fue más corta para los niños que fallecieron (media: 0,67 ± 0,87 días) que para los que sobrevivieron (media: 6,97 ± 3,1 días, P < 0,001).Se realizaron análisis de regresión logística para identificar factores asociados con la mortalidad durante la atención hospitalaria, independientemente de la etiología del coma.Los predictores de muerte fueron hiperlactatemia > 5 µmol/L [odds ratio (OR) = 8,6;intervalo de confianza (IC) del 95%: 2,03-36,1] e ictericia o su equivalente biológico (OR = 5,1; IC del 95%: 1,49-17,30).La administración de antibióticos antes del ingreso hospitalario (OR = 0,1; IC 95%: 0,02-0,85) y la vacunación contra la fiebre amarilla (OR = 0,2, IC 95%: 0,05-0,79) protegieron contra la mortalidad (tabla 4).Intentamos llenar un vacío de conocimiento sobre las etiologías, la historia clínica, los perfiles clínicos y biológicos, el manejo y el resultado del coma no traumático en niños pequeños de África Occidental, una parte del mundo donde el acceso a las investigaciones es limitado la mayoría de las veces. al diagnóstico de malaria.Nuestro estudio prospectivo se realizó en hospitales universitarios y se diseñó específicamente para descifrar las etiologías de los comas no traumáticos, con la ayuda de un panel independiente de expertos para limitar el riesgo de diagnóstico erróneo, dado que las etiologías no palúdicas podrían representar una parte sustancial de los casos.Identificamos solo seis niños sin evidencia de malaria.Tres de ellos tenían una infección potencialmente letal [sarampión, dengue e infección del torrente sanguíneo por E. coli (BSI)].Los tres restantes no tenían evidencia de meningitis o BSI y tuvieron un resultado favorable.Estos hallazgos contrastan con los de otras partes del mundo donde las etiologías no infecciosas (metabólicas, vasculares) de los comas son más frecuentes [15, 16].Un estudio realizado en 2013 en Malawi mostró que la infección por adenovirus es la causa más común de infección viral del SNC que conduce a la hospitalización o la muerte.Nuestros resultados no corroboran este hallazgo.Se identificaron cinco tipos de virus, incluidos dos arbovirus (un virus del dengue y un WNV), en ocho niños.Ocurrió una epidemia de sarampión durante el período de estudio y encontramos cinco niños con IgM específica de sarampión como diagnóstico indirecto de sarampión, tres de los cuales estaban coinfectados con malaria.La infección podría haberse prevenido en los 3 niños no vacunados.Los primeros casos confirmados de dengue adquirido en Benin se notificaron en 2010;desde entonces, se han informado pocos casos [17].La endemicidad de WNV en animales y humanos se ha informado en Nigeria, un país vecino a Benin [18], pero no encontramos informes de casos de infecciones por WNV de Benin en la literatura, incluso en viajeros que regresan: por lo que será el primer informe.Mientras que el dengue se transmite durante el día por la picadura de un mosquito del género Aedes, el VNO se transmite por mosquitos del género Culex que tienen una actividad nocturna como los anofeles que transmiten la malaria.El uso de mosquiteros asegura así una prevención de la transmisión de estas 2 infecciones.En nuestro estudio, la mortalidad fue mayor en los niños con coinfecciones, pero el pequeño número de niños impidió sacar conclusiones firmes.Según un gran estudio sobre el papel de las coinfecciones virales del SNC en la MC, es poco probable que las infecciones virales del SNC contribuyan al coma [19].En general, se identificaron tres BSI al ingreso (dos coinfecciones con malaria, una de las cuales era potencialmente nosocomial).Por lo tanto, el seguimiento de BSI es esencial en el manejo del coma no traumático.Suponemos que el niño con paludismo y una coinfección aséptica de meningitis purulenta ha muerto de meningitis.En una revisión sistemática de la coinfección bacteriana invasiva en niños africanos con malaria por P. falciparum, la proporción de BSI se estimó en 6,4 % [20], y esta proporción no fue mayor en el entorno del estudio.Debido a que se recomienda que todos los niños que presenten malaria grave en áreas de transmisión intermedia y alta reciban antibióticos de amplio espectro además de la terapia antipalúdica [21], creemos que esto también se aplica al manejo del coma no traumático, aunque solo una parte. A la minoría de los niños se les prescribieron antibióticos en este estudio.CM fue la causa más común de coma no traumático.En esta parte de África, así como en otras áreas donde la malaria es endémica, los esfuerzos de las políticas de salud pública se han centrado en implementar estrategias para la prevención de la malaria (p. ej., distribución de mosquiteros) y la prevención de la malaria grave (p. ej., medicamentos asequibles y eficaces para la malaria no complicada). ).A pesar de esto, no se debe descuidar la carga sustancial restante de enfermedad grave relacionada con la malaria.Se ha defendido que se necesita una inversión continua para la investigación clínica sobre el paludismo grave [22].Las políticas de salud tampoco deben pasar por alto la necesidad de establecimientos de salud que puedan brindar atención adecuada a los niños con formas de la enfermedad que amenazan la vida.Esto es especialmente cierto cuando se trata del acceso a las transfusiones de sangre [23].Entre los procedimientos de atención estandarizados planificados y dada la gran proporción de niños con anemia grave en este estudio, las transfusiones de sangre fueron el tratamiento más difícil de administrar a estos niños en una emergencia.Este es un tema importante, ya que muchos niños que tenían concentraciones de hemoglobina por encima del umbral de transfusión actualmente recomendado reciben tantas transfusiones como sea posible en ambos hospitales, ya que, según se informa, esto se asocia con una mejor supervivencia en niños con coma e hiperlactatemia [24].Una gran mayoría de los niños informaron una o más visitas con un profesional de la salud antes de la admisión.Para la mayoría de los niños en los que finalmente se diagnosticó CM, se encontraron oportunidades perdidas para un tratamiento antipalúdico temprano y efectivo.Por lo tanto, se necesita un esfuerzo para mejorar el acceso a medicamentos asequibles y eficientes para la malaria no complicada [8, 25].Nuestro estudio también aporta información sobre los factores de riesgo de muerte prematura en esta población, siendo algunos de ellos inesperados.La mortalidad se mantuvo alta a pesar del acceso a la atención estandarizada, incluido el artesunato intravenoso y los antibióticos de amplio espectro, realizados por personal docente experimentado del hospital.La mayoría de las muertes ocurrieron a las pocas horas de la admisión.Es probable que esto se deba a que este estudio involucró las formas más graves de CM en la mayoría de los niños, sepsis y otras enfermedades potencialmente mortales.Sin embargo, se encontró malaria y/u otra infección en todos los niños que fallecieron.Algunos de estos niños podrían haberse beneficiado de cuidados intensivos.Al igual que en muchos otros países de bajos ingresos [26], existe una creciente apreciación de la importancia de la atención pediátrica aguda en los sitios de estudio.Es por ello que evaluamos características al ingreso asociadas a mortalidad.Entre las anomalías biológicas encontradas en la sepsis, independientemente de su etiología, la ictericia y/o el aumento de la bilirrubina, así como el lactato por encima de 5 mmol/L al ingreso fueron los predictores más fuertes de muerte posterior.Esto no es sorprendente porque estos son criterios de gravedad adicionales para el coma en la malaria grave [27].Además, un nivel elevado de bilirrubina aumenta la puntuación de evaluación de insuficiencia orgánica secuencial [28], y los niveles de bilirrubina total y lactato son parámetros clave en un modelo de riesgo de mortalidad validado para la sepsis pediátrica [29].Inesperadamente, el antecedente de ingesta de antibióticos declarado antes del ingreso y la vacunación contra la fiebre amarilla fueron predictores de una mejor evolución en estos niños.Los antibióticos podrían haber tenido un efecto protector contra la mortalidad porque algunos de los niños tenían una monoinfección bacteriana o una coinfección con malaria.La mayoría de las muertes ocurrieron poco después de la admisión, antes de que cualquier receta antibiótica de emergencia pudiera haber sido efectiva.Los antibióticos administrados antes de la admisión pueden desempeñar un papel en la protección contra un desenlace fatal, incluso en niños con MC.También puede ser un indicador de un mejor manejo global de estos niños, independientemente del tratamiento administrado.La fiebre amarilla no se encontraba entre las enfermedades examinadas en este estudio;por lo tanto, no es posible afirmar que no existió coinfección por fiebre amarilla.Las coinfecciones más frecuentes de fiebre amarilla en los niños que fallecieron podrían haber empeorado su pronóstico.Otra explicación del efecto protector de la vacuna contra la fiebre amarilla podría ser un efecto protector no específico de esta vacuna viva.Se han descrito efectos no específicos de las vacunas vivas para las vacunas contra la viruela, la BCG, la poliomielitis oral y el sarampión en estudios experimentales y observacionales [30].En Burkina Faso, antes de las vacunaciones masivas contra la meningitis y el sarampión, la vacuna contra el sarampión y la fiebre amarilla se asociaba con una mortalidad reducida [31].En Guinea-Bissau, las vacunas contra el sarampión y la fiebre amarilla se asociaron con efectos beneficiosos más fuertes en las niñas que en los niños [32].En el sur de Benin, las vacunas contra el sarampión y la fiebre amarilla se administran en principio el mismo día, pero a veces se producen escaseces, lo que puede explicar por qué las tasas de vacunación respectivas a veces difieren entre las dos vacunas, lo que lleva a una discrepancia en su efecto protector contra la mortalidad en nuestro análisis.Este estudio tiene varias limitaciones.Los datos sobre la historia clínica, basados ​​en la entrevista con los padres/tutores en el momento del ingreso y la revisión del carné de salud pueden no haber sido exhaustivos.No obtuvimos datos de imágenes cerebrales y es posible que hayamos pasado por alto, por ejemplo, tumores cerebrales o hemorragias como causa del coma.El estudio no fue diseñado para diagnosticar el sarampión: no hubo serologías repetidas y el diagnóstico es menos sólido que para otras etiologías.Sin embargo, confiamos en que los diagnósticos de MC e infecciones por patógenos no palúdicos han sido bastante exhaustivos y confiables, debido a la alta calidad de las pruebas de laboratorio y al uso de un panel de expertos para asegurar la mejor clasificación de los pacientes.Finalmente, a pesar de que este estudio se ubica entre las cohortes más grandes de comas severos en niños africanos y el único realizado en África occidental, puede haber carecido de poder para identificar ampliamente los factores asociados con los resultados de muerte.Aunque NeuroCM fue principalmente un estudio de casos y controles para explorar la inflamación en niños infectados por paludismo comatosos versus no comatosos [11], no diseñado específicamente para definir los factores de riesgo de muerte prematura en la población anterior, aún permitió evidenciar claramente variables significativas, habituales (hiperlactatemia y bilirrubina elevada) así como más novedosas (ingesta de antibióticos, inmunización contra la fiebre amarilla).La malaria cerebral fue la causa más común de coma no traumático en el área de estudio y se asoció con una alta tasa de mortalidad.Para la mayoría de los niños, se detectaron oportunidades perdidas de recibir un tratamiento antipalúdico temprano y eficaz.El antecedente de ingesta de antibióticos declarado antes del ingreso y la vacunación contra la fiebre amarilla fueron protectores de muerte en esta población.Los esfuerzos contra la malaria no deben pasar por alto la necesidad de establecimientos de salud que puedan brindar atención adecuada a los niños con formas de la enfermedad que amenazan la vida.Los datos presentados en este estudio están disponibles previa solicitud razonable al autor correspondiente.Vacuna contra la difteria, el tétanos y la tos ferinaVacuna Hemophilus influenzae tipo bVacuna contra sarampión, paperas y rubéolaMaitland K. 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